טופס תצהיר - צילום כלב משוטט

פרטי הפונה

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

סלולרי (חובה)

דוא"ל (חובה)

תעודת זהות (חובה)

פרטי הפנייה

מצהיר בזאת כי בתאריך (חובה)

בשעה (חובה)

תיאור המקום (חובה)

צילמתי את הכלב השייך ל: (חובה)

צרף תמונה של הכלב המשוטט (חובה)

הצהרות

הנני מתחייב/ת להגיע כעד, היה והעיניין מגיע לערכאות (חובה) הנני מתחייב/ת להגיע כעד, היה והעיניין מגיע לערכאות

הנני מודע לעובדה כי המועצה שומרת לעצמה את הזכות לשלוח קנס מנהלי על סמך תמונה זו שצילמתי,הנני מתחייב להגיע כעד במידה והעניין יגיע להליך משפטי כתוצאה מערעור בעל הכלב על הקנס. (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

טופס תצהיר - צילום כלב משוטט

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

האם דף זה עזר לך?

טופס תצהיר - צילום כלב משוטט

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

האם דף זה עזר לך?

שתף את העמוד