בקשה להקצאת חניה שמורה לנכה ליד מקום המגורים

פרטי המבקש/ת

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

סלולרי (חובה)

דוא"ל (חובה)

תעודת זהות (חובה)

מס' בית (חובה)

מספר רכב (חובה)

פרטי הבקשה

אני הח" מ מבקש/ת בזאת להקצות לי מקום חניה שמור ליד מקום מגורי
לבקשה זו מצורפים המסמכים והאישורים הבאים:

תו נכה מאושר ע"י משרד התחבורה (חובה)

צילום רישיון רכב (חובה)

צילום תעודת זהות וספח כתובת או חוזה שכירות, לפי העניין (חובה)

אישור רפואי מטעם ועדה רפואית ממשלתית או מהמוסד לביטוח לאומי המעיד על דרגת הנכות וסוגה (חובה)

צילום רישיון נהיגה (חובה)

יש לסמן (חובה) הריני מצהיר/ה בזאת כי הנני מתגורר/ת בכתובת הנ"ל ואיני שוהה במוסד כלשהו. אין ברשותי מקום חנייה פרטי המתאים לצרכי כנכה. החניה תשמש לצרכי כנכה ולא לצרכי אחרים

הצהרה (חובה) הנני מתחייב/ת להודיע לכם על כל שינוי בשימוש במקום שיוקצה לי (החלפת רכב, שינוי מקום מגורים, שינוי במצב בריאותי וכו'). אם וכאשר לא אזדקק למקום החניה אני או בני משפחתי מתחייבים להודיע על כך מיד

חתימת המבקש/ת (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

תאריך (חובה)

בקשה להקצאת חניה שמורה לנכה ליד מקום המגורים

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

אני הח" מ מבקש/ת בזאת להקצות לי מקום חניה שמור ליד מקום מגורי
לבקשה זו מצורפים המסמכים והאישורים הבאים:

האם דף זה עזר לך?

בקשה להקצאת חניה שמורה לנכה ליד מקום המגורים

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

אני הח" מ מבקש/ת בזאת להקצות לי מקום חניה שמור ליד מקום מגורי לבקשה זו מצורפים המסמכים והאישורים הבאים:

האם דף זה עזר לך?

שתף את העמוד

אני הח" מ מבקש/ת בזאת להקצות לי מקום חניה שמור ליד מקום מגורי
לבקשה זו מצורפים המסמכים והאישורים הבאים: