פרטי הפונה

מי ממלא את הטופס: (חובה) שדה חובה

 

מיקום הפגיעה

 

 

מי נמצא איתך פה היום?

 
פרטי הנוכחים
שם מלאקירבהגיל מוסד לימודים/מקום עבודה

לילדים מתחת לגיל 18 ציינו מוסד לימודים

האם אתם מתגוררים במשק?

האם יש נעדר/ת? (חובה) שדה חובה

האם יש חיות מחמד נעדרת? (חובה) שדה חובה

האם המשפחה מוכרת לרווחה? (חובה) שדה חובה

האם יש צורך או קושי ב:
האם יש להם מקום להתארח במידה ולא יוכלו לחזור לביתם או שמעדיפים לעבור למרכז קליטה?
שפה מועדפת לתקשורת:

האם דרוש סיוע במס רכוש (חובה) שדה חובה
הסכמה להצטרפות למאגר מידע לצורך דיוור ישיר (חובה) שדה חובה

אני נותנ/ת בזאת את הסכמתי למועצה האזורית נחל שורק לכלול את פרטיי האישיים במאגרי המידע שלה, בהתאם להוראות חוק הגנת הפרטיות, התשמ"א–1981, ולשימוש בהם לצורך משלוח דיוור ישיר מטעם המועצה, לרבות מידע חירום, ושירותים דיגיטליים שונים. אני מודע/ת לכך, כי באפשרותי לבקש בכל עת את הסרת פרטיי ממאגרי המידע של המועצה, וזאת באמצעות פנייה למועצה בדואר אלקטרוני

Browser not supported