פרטי הפונה

יש לבחור את הקומה של הדירה. לדירת קרקע הזינו 0

 

 

 

 

מי ממלא את הטופס: (חובה) שדה חובה

 

 

פרטי ילדים:
שם מלאגיל

מיקום הפגיעה

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

פרטים נוספים

 

 

האם יש צורך בפינוי למרכז קהילתי / משפחות במועצה

האם התארחו בדירתכם אנשים נוספים מעבר למשפחה הגרעינית? (חובה) שדה חובה

האם יצרת קשר אחרי האירוע עם כל הנוכחים שהיו בדירה

במידה ולא אנא ציין.י שם וטלפון והיכן נראה לאחרונה

 

 

האם היה בעל חיים בדירה ? אם כן האם אתכם או נדרש סיוע באיתור

האם מישהו מהנוכחים פונה לטיפול רפואי ?

הסכמה להצטרפות למאגר מידע לצורך דיוור ישיר (חובה) שדה חובה

אני נותנ/ת בזאת את הסכמתי למועצה האזורית נחל שורק לכלול את פרטיי האישיים במאגרי המידע שלה, בהתאם להוראות חוק הגנת הפרטיות, התשמ"א–1981, ולשימוש בהם לצורך משלוח דיוור ישיר מטעם המועצה, לרבות מידע חירום, ושירותים דיגיטליים שונים. אני מודע/ת לכך, כי באפשרותי לבקש בכל עת את הסרת פרטיי ממאגרי המידע של המועצה, וזאת באמצעות פנייה למועצה בדואר אלקטרוני