טופס רישום למשפחות המבקשות לארח או להתארח בשעת חירום

בהיערכות לשעת חירום, אנו מבקשים לאתר מראש משפחות שאין ברשותן מקלט תקני לצורך שיבוץ זמני במרחבים ממוגנים קיימים בבתים פרטיים.

מטרת הטופס היא לאסוף מידע הן ממשפחות הזקוקות למקלט, והן ממשפחות המעוניינות לאפשר קליטה של משפחה נוספת בשעת הצורך.

הנתונים שייאספו ישמשו לצרכים מבצעיים בלבד, ויטופלו תוך שמירה על פרטיות מלאה ועל פי הנהלים.

המידע שהוזן בטופס נשמר | מידע נוסף

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

טופס זה מולא באופן חלקי בעבר.

האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?

כן לא

שם פרטי: (חובה) שדה חובה

שם משפחה: (חובה) שדה חובה

מספר נייד:

כתובת מייל: (חובה) שדה חובה

יישוב: (חובה) שדה חובהבחר/יבית חלקיהבני ראםגני טלחפץ חייםיד בנימיןיסודותלא רשוםנצר חזני

רחוב: (חובה) שדה חובהבחר/י

מספר בית:

האם אתם/ן מעוניינים: (חובה) שדה חובהבחר/ילארחלהתארח

 

כמה נפשות תוכלו לקלוט במקלט שברשותכם?

כמה נפשות תגיעו להתארח? אנא ציינו את מספר הנפשות במשפחה (כולל ילדים ותינוקות):

 

הערות:

נושא

שלח/י