טופס זה נועד להגשת בקשה להנצחה ו/או ולמתן או שינוי שם של מקום ציבורי.
יש לצרף לבקשה תיעוד מפורט ככל שניתן.
הנצחת אדם פרטי:
  • ההנצחה תתאפשר באמצעות תרומה לרווחת הציבור: פרויקט תוכן (אירוע, הענקת מלגות וכדומה), או פרויקט פיזי (ספרייה, ציוד מעבדה וכדומה), או הקמת אלמנט סביבתי (פסל וכדומה).
  • ההנצחה תותנה בתרומה שתממן את ההנצחה, ובהתחייבות המבקש לכיסוי הוצאות האחזקה ככל שיהיו.
שימו לב: לא ניתן להגיש בקשות למתן שם/הנצחת אישיות במקרים הבאים:
  • אישיות שכבר קיימת עבורה הנצחה במקום ציבורי במועצה אזורית נחל שורק.
  • אישיות שהורשעה בעבירה שיש עימה קלון.
לפני הזנת הטופס אנא מלאו את הטופס הבא וצרפו אותו בהמשך הטופס

פרטי המבקש/ת

 
 

מהות הבקשה

הנני מבקש/ת לקרוא שם או להנציח על ידי (חובה) שדה חובה

 

 

 

 
 

פרטים על האישיות על שמה מבוקשת קריאת השם / הנצחה:

האם האישיות הוכרה כנפגע פעולות האיבה? (חובה) שדה חובה

האם קיימת הנצחה של האישיות במועצה? (חובה) שדה חובה

האם קרובי משפחה של האישיות הונצחו במקום ציבורי במועצה? (חובה) שדה חובה

 
 

נימוקים לבקשה

 
 

צירוף קבצים

א. מכתבי המלצה מטעם אנשי ציבור שאינם קשורים למשפחה המונצחת:

 
ב. פרסומים אודות האישיות:

 
ג. אישור בני משפחת האישיות:
אנא מלאו את הטופס הבא וצרפו אותו
Browser not supported